DİKKAT !

Aşağıda gruplar halinde Bazı cümleler yazılıdır. Her gruptaki cümleleri dikkatle okuyunuz. Bugün DAHİL GECEN HAFTA içinde kendinizi nasıl hissettiğinizi en iyi anlatan cümleyi seciniz. Seçtiğiniz cümlenin yanındaki numarayı daire içine aliniz. Bir grupta, durumunuzu tanımlayan birden fazla cümle varsa, her birini daire içine alarak işaretleyiniz. Seçiminizi yapmadan her gruptaki cümlelerin hepsini dikkatle okuyunuz.

1.ANKSIYETELI DUYGU DURUM

1*geçtiğimiz hafta içinde ruh haliniz nasıldı?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif Bozuk ---- 3 )Orta Derecede Bozuk ---- 4 ) çok Fazla Bozuk

2*Kendinizi endişeli hissettiniz mi? Kotu bir şey olacak beklentisi oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

3 *Korkulacak bir şey olacak hissine kapıldığınız veya çabuk parladığınız oluyor mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

2.GERGİNLİK

4 *Gecen hafta içinde gergin olduğunuz veya kolayca yorulduğunuz oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

5 *çok fazla miktarda irkildiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

6 *Kolayca ağlamaklı oldunuz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

7 *Titremeler oldu mu, yerinizde duramadığınızı veya bir turlu gevşeyemediğinizi hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

3.KORKULAR

8 *Gecen hafta içinde karanlıktan korktunuz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

9*tanımadığınız insanlardan korktunuz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

10*yalnız kalmaktan çekindiniz mi, hayvanlardan, trafikten, kalabalıktan korkunuz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

4.UYKUSUZLUK

11*Geçtiğimiz hafta içinde uykunuz nasıldı? Yatağa girince uykuya dalmakta zorluk çektiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

12*Uykuya dalmanız her zamankine göre nasıl, bazen huzursuz, rahatsız uyuduğunuzu veya uyanınca dinlenemediğinizi, yorgun veya halsiz olduğunuzu far kettiniz mi, uykularınız bolundu mu? hiç kotu rüya, kabus gördünüz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

5. ZİHİNSEL ( BİLİŞSEL )

13*Uykuya dalmanız her zamankine göre nasıl, bazen huzursuz, rahatsız uyuduğunuzu veya uyanınca dinlenemediğinizi, yorgun veya halsiz olduğunuzu far kettiniz mi, uykularınız bolundu mu? hiç kotu rüya, kabus gördünüz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

14*Daha öncesine göre hafızanızda bir değişiklik var mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

6. ÇÖKKÜN DUYGU DURUM

15*geçtiğimiz hafta kendinizi üzüntülü, ümitsiz, ağlamaklı hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

16*Her zaman ilgilendiğiniz şeylere karsı ilgisizlik veya zevk alamama durumu var mi? hiç sabahları erken uyandınız mi? ?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

17*Günün belli saatlerinde, örneğin sabahları veya aksamları kendinizi daha iyi veya daha kotu hissediyor musunuz?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

18*sabahları veya öğleden sonra kendinizi ne kadar kotu hissettiniz?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

7. BEDENSEL ( KAS )

19*Gecen hafta bedeninizi nasıl hissettiniz?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

20*Bu belirtilerden herhangi biri oldu mu: ağrılar, sızılar: kaslarda seğirme, tutulma (sertlik): diş gıcırdatma: ses titremesi, kaslarda gerginlik, kaslarda kasılmalar veya sıçramalar?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

8. SOMATİK ( DUYGUSAL )

21*geçtiğimiz hafta içinde kulak çınlamanız oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

22*Vızıltı, tıkırtı veya gürleme gibi sesler oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

23*hiç bulanık görmeniz oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

24*Ateş basması veya üşüme: takatsizlik, iğnelenmeler oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

9.KALP---DAMAR BELİRTİLERİ

25*Gecen hafta nabzınızda hızlanma oldu mu? Kalbiniz hızlı atıyormuş gibi hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

26*hiç göğsünüzde ağrı hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

27*Damarlarınızın attığını hissettiniz mi?, hiç bayılacak gibi oldunuz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

28*Kalbinizin teklediğini hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

10. SOLUNUM BELİRTİLERİ

29*Gecen hafta göğsünüzde baskı, boğuluyormuş hissiniz oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

30*Her zamankinden daha fazla iç çektiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

31*Nefes alırken zorlandığınız, güçlükle nefes aldığınız oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

32*Nefesiniz yetmiyormuş gibi hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

11. MİDE---BARSAK

33*Gecen hafta boyunca hiç midenizde veya karnınızda ağrı veya rahatsızlık hissi, yutkunma zorluğu oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

34*Her zamankinden fazla yellenme oldu mu? hiç midenizde eksime, yanma hissettiniz mi?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

35*hiç karnınızda şişkinlik veya gerilme hissi oldu mu? Mide bulantısı oldu mu? Kustunuz mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

36*Midenizde her zamankinden daha fazla guruldama oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

37*Kilo kaybınız oldu mu?

(Kilo kaybı yarim kilodan azsa, 1 olarak işaretleyin: 2=0.5-1 kg; 3=1-2 kg; 4=2 kg.dan fazla;

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

12. ÜREME---BOŞALTMA

38*geçtiğimiz hafta her zaman olduğundan daha çok idrara çıktınız mi? Her zamankinden daha çok idrar yapma ihtiyacı hissettiniz mi? Adet gecikmesi veya kesilme oldu mu? Adetiniz boyunca aşırı kanama oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

39*geçtiğimiz hafta içinde kendinizi cinsel bakımdan soğuk veya tepkisiz hissettiniz mi? Cinsel dürtü veya isteğinizde azalma oldu mu? Erken boşalma oldu mu? Sertleşme sorunu oldu mu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

13. OTONOM BELİRTİLER

40*Ağız kuruluğu?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

41*Her zamankinden daha fazla terleme?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla

42*yüz kızarması, solgunluk, sersemlik ya da bas dönmesi, gerginlik, bas ağrısı, tüylerinizin diken diken olması?

1 )Hayır ---- 2 )Hafif ---- 3 )Orta Derecede ---- 4 ) çok Fazla